Investigação de Acidentes

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O mundo está cheio de coisas óbvias, que ninguém observa.

Sherlock Holmes, em O cão dos Baskervilles

Sherlock Holmes

A maestria de Sherlock Holmes encanta ainda hoje seus leitores. Seus métodos investigativos inspiram muitas pessoas e as levam a “pensar fora da caixa”. A visão detalhista, a percepção de trejeitos e rotinas, fazem deste personagem um dos investigadores mais famosos da ficção.

Investigação é o processo de análise de um evento, com o objetivo de esclarecer os motivos que levaram à sua ocorrência.

Você já precisou fazer uma investigação de acidentes? Como se trata de um procedimento extremamente complexo, muitas pessoas têm dificuldade de realizá-lo.

A seguir, falaremos um pouco sobre a investigação de acidentes, os motivos para realizá-la e algumas dicas para que a mesma seja eficiente e tenha bons resultados.

PARA QUÊ INVESTIGAR?

Você vê, mas não observa. A distinção é clara.

Sherlock Holmes, em Escândalo na Boêmia

Como diria Sherlock Holmes, “Elementar, meu caro!”. O primeiro (e mais óbvio) motivo é o fato de se tratar de um requisito legal, estabelecido pela Portaria Nº 3.214, de 08 de Junho de 1978, nas NRs 4 e 5. A NR-4 diz:

“4.12. Compete aos profissionais integrantes dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho:

(...)

e) manter permanente relacionamento com a CIPA, valendo-se ao máximo de suas observações, além de apoiá-la, treiná-la e atendê-la, conforme dispõe a NR 5;

(...)

h) analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na empresa ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais, as características do agente e as condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença ocupacional ou acidentado(s);”

Já a NR-5, diz:

“5.16 A CIPA terá por atribuição:

(...)

l) participar, em conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da análise das causas das doenças e acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;”

Ou seja, é lei!

O segundo motivo, e não menos importante, é o fato de a investigação de acidentes ser um processo imprescindível à gestão da segurança do trabalho (e, como veremos, à gestão ambiental). A OHSAS 18.001/2007 dedica o item 4.5.3.1 a este tema:

“A organização deve estabelecer, implementar e manter procedimento(s) para registrar, investigar e analisar incidentes, a fim de:

a) determinar deficiências da SSO subjacentes e outros fatores que possam estar causando ou contribuindo para a ocorrência de incidentes;

b) identificar a necessidade de ação corretiva;

c) identificar oportunidades de ação preventiva;

d) identificar oportunidades para melhoria contínua;

e) comunicar os resultados de tais investigações.

As investigações devem ser executadas no momento oportuno.

Qualquer necessidade identificada de ação corretiva ou oportunidades de ação preventiva deve ser tratada em conformidade com as partes interessadas relevantes de 4.5.3.2.

Os resultados das investigações de incidentes devem ser documentados e mantidos.”

hand
Acidente com mãos: um dos mais comuns.

Investigar um evento indesejado é uma forma de se conhecer suas causas, criando a oportunidade de se trabalhar sobre elas na tentativa de evitar sua reincidência e melhorar seu sistema.

Além disso, a análise da natureza dos acidentes pode levar a empresa a identificar falhas em processos e direcionar ações para saná-las. Por exemplo, um engenheiro de segurança, ao verificar as análises de acidentes envolvendo mãos, ocorridos nos últimos 3 meses, percebe que 85% deles ocorreu com o uso de um equipamento específico. Assim, pode-se inferir que há algo errado com o equipamento (suas condições, o procedimento de utilização, a perícia dos funcionários em seu manuseio, etc.) e cria-se a oportunidade de uma intervenção. Empresas que não trabalham de forma preventiva e não promovem a investigação de acidentes dificilmente têm a oportunidade de saná-los por completo.

 

O QUE INVESTIGAR?

Meu trabalho é saber o que as outras pessoas não sabem.

Sherlock Holmes, em O Carbúnculo Azul

Antes de responder à pergunta, vamos analisar a famosa pirâmide de Frankbird:

Frankbird

Veja que, quanto mais próximo da base da pirâmide se tomam ações preventivas, menos eventos indesejados são esperados.

Não é comum e (na minha visão) nem muito produtivo investigar desvios. Desvios são frequentes e não há dano imediato envolvido em sua ocorrência. Direcionar recursos à sua investigação pode ser desnecessariamente oneroso. Clique aqui para saber como lidar com desvios.

Por outro lado, incidentes são preocupantes, pela sua proximidade à perda ou ao dano. Sua ocorrência é (deve ser) muito menos frequente e sua investigação torna-se viável e, muitas vezes, necessária.

Não há exatamente uma regra para “o que investigar”. Sugere-se realizar a investigação a partir dos incidentes, pois sua análise permite a tomada de ações no sentido de evitar as perdas e danos de um possível acidente.

Note também que, quando falamos de acidentes e perdas, devemos incluir o meio ambiente neste pacote. As perdas ambientais podem resultar em grandes problemas para uma empresa. Então, é prudente investigar incidentes e acidentes ambientais utilizando-se os mesmos critérios de seriedade que são normalmente utilizados para qualquer outro evento.

Veja alguns exemplos:

Tabela investigação meio ambiente

COMO INVESTIGAR?

Você conhece o meu método. É baseado na observação das coisas triviais.

Sherlock Holmes, em O mistério do vale Boscombe

  1. Preto no brancoProcedimento

Antes de se iniciar o processo propriamente dito, é interessante elaborar um procedimento escrito, um “manual de instruções”, específico para cada empresa. Este procedimento deve descrever como será o sistema de investigação de acidentes, quais os critérios e métodos utilizados, formulários, etc. As pessoas envolvidas no processo de investigação devem falar a mesma língua, conhecer o procedimento e aplicá-lo de forma que a investigação seja eficiente.

 

1.1. Escolher a forma de análise

Existem diferentes formas de se analisar um acidente. A metodologia escolhida deve estar descrita no procedimento, o qual deve ser disponibilizado e apresentado a todos os envolvidos no processo de investigação sob a forma de treinamento.

Serão apresentados alguns métodos no item 6.

 

  1. Tudo junto e misturadoteam

O processo de investigação de acidentes é muito complexo e deve ser realizado por uma equipe. Isto porque, normalmente, as pessoas possuem pontos de vista diferentes, e todos são extremamente importantes ao processo. Incorporar diferentes perspectivas faz com que as possibilidades sejam ampliadas e, o que passa despercebido para um, é evidente para outro. Deixar a investigação a cargo de apenas uma pessoa é perigoso, pois ela pode deixar seus preconceitos e opiniões influenciarem, direta ou indiretamente, os resultados finais.

 

  1. Só acredito vendocrimescene

Avaliar o local revela muitas vezes os motivos ocultos do evento. É importante realizar este passo o mais rápido possível, pois o cenário pode ser modificado, o que prejudica muito a avaliação do ocorrido.

 

  1. Entrevista ou interrogatório?

A entrevista é fundamental no processo de investigação de acidentes. Normalmente, a pessoa envolvida fica abalada e, quanto mais nervosa, menos claro será seu relato. Além disso, dependendo da natureza do evento e da empresa, a pessoa fica com medo das consequências da investigação, tendendo a omitir ou até a mentir para encobrir suas ações.

interrogatório
É investigação de acidentes, não um interrogatório!

Ao contrário dos filmes e livros policiais, onde o investigador pressiona o suspeito ao máximo na tentativa de extrair as informações, devemos deixar o entrevistado o mais confortável possível, sem afrontá-lo. A entrevista não é um interrogatório!

Uma dica é manter a conversa em um nível informal e descontraído (fazer algumas piadas, mudar de assunto de vez em quando, etc), buscando a confiança do entrevistado. Deve-se deixar claro ao entrevistado que a investigação não está buscando culpados, mas a prevenção de futuros eventos indesejados. Desta maneira, ele tende a revelar detalhes mais importantes do evento.

Outra recomendação importantíssima é conhecer a atividade que estava sendo desenvolvida. Investigar sem conhecer a atividade pode levar a resultados e planos de ação equivocados. Se você não conhece a atividade, a entrevista é uma ótima oportunidade para aprender. Ninguém melhor do que um profissional para ensinar sobre sua própria atividade. Porém, busque fontes complementares de informação, pois muitos profissionais possuem costumes que não são exatamente corretos. Por exemplo, a troca das brocas de uma furadeira deve ser realizada utilizando-se a chave específica para o mandril, com o equipamento desenergizado. Entretanto, muitos funcionários mantém o equipamento energizado e destravam a broca dando um “tapa” com a palma da mão no mandril, procedimento arriscado e inadequado.

 

4.1. Nada se perde

É um erro capital teorizar antes de ter dados. Insensivelmente, começa-se a distorcer fatos para ajustá-los a teorias, em vez de teorias para que se ajustem a fatos.

Sherlock Holmes, em Escândalo na Boêmia

Quanto mais informações forem coletadas, melhor. Como dito, deve-se pensar fora da caixa. O profissional estava em suas condições normais? Estava preocupado? Estava com pressa? Está feliz com o emprego? Perdeu alguém próximo? Tem medo de altura?

Preste muita atenção às informações dadas pelo entrevistado. Uma vez conquistada sua confiança, ele pode lhe relatar informações pessoais que interferiram em sua atividade e que levaram ao ocorrido.

 

5. “Faz aí de novo pra eu ver como foi!”

A reconstituição ajuda no entendimento dos fatos. Muitas vezes o relato do entrevistado não é claro o suficiente e, levando-o ao local do evento, pode-se realizar a simulação do que houve, o que esclarece muitas dúvidas. É interessante tirar fotos ou fazer filmagens para auxiliar na análise.

6. Análise de causas

Existem diversos métodos para se realizar a análise das causas e não há um “melhor” ou “mais eficiente”. Deve-se utilizar aquele que se encaixe no perfil dos investigadores e da empresa. Aqui, apresentaremos dois deles, que já nos foram úteis em algum momento.

É importante saber que não há uma metodologia absoluta. Caso necessário, você pode adaptar o processo de análise, de modo que este se encaixe no perfil dos investigadores. Mas lembre-se: NUNCA tome ações que influenciem negativamente nos resultados finais. Se sua adaptação tomar um rumo de levar a resultados que você já esperava, ela tem grandes chances de não estar correta.

 

6.1. Método da Causa Raiz

O método da Causa Raiz é um sistema para se definir relações de causa e efeito de um problema buscando-se identificar todas as causas e, se possível, ações para eliminá-las ou controlá-las, a fim de evitar a reincidência.

Ele é baseado na criação de um diagrama de causa e efeito. As causas podem ser classificadas como Ação ou Condição. Normalmente há, pelo menos, uma Ação e uma Condição que levaram a um efeito.

Após identificar todas as Ações e Condições que levaram a um efeito, estas se tornam efeitos e passam a ser analisadas da mesma maneira, identificando-se todas as Ações e Condições que levaram à sua ocorrência. Este procedimento se estende até que sejam encontradas Ações e Condições para as quais não existem mais explicações relevantes ou já foram identificadas como Causa Raiz (do problema).

Uma dica para uma análise completa é se perguntar “Sempre que todas as ações e condições descritas ocorrerem, acontecerá o efeito?”. Se a resposta for negativa, devem-se buscar ações ou condições complementares que, juntas, levem ao efeito. Se a resposta for positiva, finaliza-se a análise do efeito inicial e procede-se para a análise das ações e condições encontradas.

Veja:

Causa Raiz 1
1° passo: Analisa-se o problema buscando ações e condições que levaram diretamente à sua ocorrência.

 

Causa Raiz 2
2° passo: Realiza-se o mesmo procedimentos para cada ação ou condição encontrada.

 

Causa Raiz 3
3° passo: Procede-se da mesma maneira, até serem encontradas ações ou condições que não não têm explicação relevante.

 

Causa Raiz 4
4° passo: Todas as ações ou condições sem possibilidade de análises mais profundas são classificadas como "Causas Raiz".

 

Encontradas todas as Causas Raiz, definem-se planos de ação para cada uma (pode-se utilizar a mesma ação para uma ou mais causas raiz), os quais devem ser aplicados no sentido de sanar o problema.

Você vai perceber que nem todas as Causas Raiz são tratáveis. Por exemplo, se uma condição para um efeito foi “trabalho solicitado pelo supervisor”, não há como tratar isto (a não ser que a solicitação seja indevida). Então, são tratadas apenas as Causas Raiz onde se verifica oportunidade de melhoria.

Plano de Ação

 

ATENÇÃO: cuidado ao encontrar Causas Raiz que envolvem falhas humanas. Fatores como “falta de percepção do risco” ou “falta de atenção” são tão óbvias quanto dizer que “choveu porque a água caiu do céu”. É óbvio que em um acidente, na maioria dos casos houve falta de atenção, mas a proposta da investigação de acidentes é buscar as falhas do próprio SESMT em evitar o acidente e o que o SESMT pode fazer para evitar sua reincidência.

Além disso, as ações devem ser notadamente eficazes, não preguiçosas. Dizer que um simples treinamento de 30 minutos é suficiente para que nunca mais aconteça um acidente é, no mínimo, subestimar o potencial deste acidente. Não tenha medo de propor ações drásticas. Novamente, a proposta da investigação é buscar ações para a não reincidência do problema.

6.2. Método de Ishikawa

O método de Ishikawa toma como base 6 categorias (ou 6Ms) nas quais são enquadradas as causas do problema central. São elas:

Tabela Ishikawa

O diagrama é traçado da seguinte maneira, com um formato de “espinha de peixe”:

Ishikawa 1

Nem sempre é possível encontrar causas em todas as categorias e, às vezes, pode-se confundir o enquadramento. Não se preocupe. As categorias servem para direcionar e facilitar a investigação. O importante é identificar todas as causas. Há ainda a possibilidade de serem encontradas sub-causas que levaram a uma causa.

Ishikawa 2

Terminada esta etapa, definem-se planos de ação para as causas encontradas, do mesmo modo como já foi ilustrado.

 

7. Relatório

Uma vez eliminado o impossível, o que restar, não importa o quão improvável, deve ser a verdade.

Sherlock Holmes, em o Signo dos Quatro

Tão importante quanto a investigação de acidentes em si é seu relatório. Sua dedicação ao relatório será decisiva para que o mesmo seja acatado ou levado ao esquecimento. Aqui vão algumas dicas:

 

7.1. Seja claro

Nada mais chato do que ler um relatório extenso e prolixo. Seja objetivo!

Além disso, escreva corretamente. É péssimo encontrar um relatório com erros de português.

 

7.2. Exponha fatores de interesse

Faça com que a chefia realmente se importe com o que houve. Mostre os custos do acidente (inclua as horas dos investigadores, do acidentado, das máquinas paralisadas, os danos...) e o quanto seria menos oneroso à empresa combater sua reincidência.

 

7.3. Ilustre-o

Fotos de reconstituição são importantes para o bom entendimento do que houve. Insira também seu diagrama e tabelas contendo os planos de ação.

 

7.4. Defina ações, responsáveis e prazos

É frustrante realizar um trabalho em vão. A investigação deve ter resultados. Sempre estabeleça ações com responsáveis e prazos definidos, para que haja uma forma de cobrá-los.

 

EM RESUMO

A investigação de acidentes é um processo exigido por lei e deve ser realizado pelo SESMT em conjunto com a CIPA.

Devem ser investigados acidentes e incidentes que envolvem pessoas e o meio ambiente.

Para desenvolver

1 – Tenha um procedimento;

2 – Monte uma equipe;

3 – Analise o local;

4 – Entreviste os envolvidos;

5 – Reconstitua;

6 – Encontre as causas;

7 – Proponha soluções;

8 – Implemente as ações.

 

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